旗尾線鐵道懷舊之旅報名表
旗山鎮教育會
身心障礙者免費，報到當天須攜帶證明文件
標 * 欄位必須填寫
姓名：
*
性別：
*
男
女
身份證字號：
*
生日：
*
身心障礙人士？
*
是
否
素食
連絡電話：
*
手機：
*
電子郵件信箱：
*
繳費帳號後四碼：
緊急連絡人：
*
緊急連絡人電話：
*